簡易心智狀態問卷調查表
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簡易心智狀態問卷調查表(SPMSQ)
姓 名:__________________ 日 期:_____________
基本資料: 性 別 :□ 男 □ 女
教育程度:□小學 □國中 □高中 □高中以上
進行方式：依下表所列的問題，詢問長輩並將結果紀錄下來，(如果長輩家中沒
有電話，可將4-1題改為4-2題)，答錯的問題請記錄下來。
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錯誤請打X |
問 題 |
注 意 事 項 |
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1.今天是幾號? |
年、月、日都對才算正確。 |
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2.今天是星期幾? |
星期對才算正確。 |
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3.這是什麼地方? |
對所在地有任何的描述都算正確；說“我的家”或正確說出城鎮、醫院、機構的名稱都可接受。 |
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4-1.您的電話號碼是幾號? |
經確認號碼後証實無誤即算正確；或在會談時，能在二次間隔較長時間內重覆相同的號碼即算正確。 |
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4-2.您住在什麼地方? |
如長輩沒有電話才問此問題。 |
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5.您幾歲了? |
年齡與出生年月日符合才算正確。 |
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6.您的出生年月日? |
年、月、日都對才算正確。 |
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7.現任的總統是誰? |
姓氏正確即可。 |
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8.前任的總統是誰? |
姓氏正確即可。 |
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9.您媽媽叫什麼名字? |
不需要特別証實，只需長輩說出一個與他不同的女性姓名即可。 |
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10.從20減3開始算，一直減3減下去。 |
期間如有出現任何錯誤或無法繼續進行即算錯誤。 |
失智症評估標準
․心智功能完整：錯0~2題 ․輕度心智功能障礙：錯3~4題
․中度心智功能障礙：錯5~7題 ․重度心智功能障礙：錯8~10題
如果長輩答錯三題以上（含），請立即帶他（她）前往各大醫院神經科或精神科，做進一步的失智症檢查。以求及早發現，及早治療，減緩失智症繼續惡化！
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